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山田哲男先生「追悼シンポジウム」に参加して 

「医療過誤原告の会」会員の方からご寄稿を頂きました。大変有難うございました。
山田哲男先生には当会の顧問アドバイザーとして長年ご尽力いただきました。

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〜寄稿文〜

山田哲男先生 追悼シンポジウム 2013.9.7
「医療裁判と同僚評価」

名古屋で「山田哲男先生追悼シンポジウム」があり、出席しました。
山田先生とは面識はありませんでしたが、以前、東京医大被害者遺族ネットの方から「大変お世話になっている方」と伺ったことがあり、そのお話からもとても心ある正義感の強い医師であることを知り、同じ県内にいらっしゃることを嬉しく思っていました。

当日は会場いっぱいにたくさんの方が集まって来られ、先生の人望の厚さを実感しました。思ったことを胸開いて忌憚なくお話される方で、医療界の異端児だったかもしれませんが、人間としてご自身の弱さをしっかりと見つめる目もあり、その上での勇気を備えていらっしゃる方だったと、講演者の方々のお話から感じました。鑑定をお書きになる時も、目の前の問題解決だけでなく、その過程で関わる人たちに対しても、人として、専門家として、また時に教育者として、大切なメッセージを発しておられた様子が伝わってきました。

パネルディスカッションでは、医療界での同僚評価の現状やその難しさが議論され、正しいことを正しく行動することが、想像以上に大変な世界であることを生の声で聴き、重いものを感じました。それでも意見書を書かれる先生方の動機のひとつに、ご自身で一生懸命取り組んでいる分野で、ひどい診療が行われると立腹する気持ちがあるから、との発言が続けてあり、大きな深呼吸をさせられた気分になりました。

山田先生は、東京医科大学のご出身です。
多くの課題を抱えている東京医大ですが、山田先生の母校でもあります。今回、人ひとりの存在の大きさを改めて感じました。
もっともっと長く先生らしい日々を生きて頂きたかった、と残念な気持ちありますが、先生の強い意志が多くの方の心に共鳴していることを感じられたシンポジウムでもあり、希望のようなものを持って会場を後にすることができました。

大学病院という組織の中では、医療者の方々が個々の信念や良心をまっすぐ表現することが難しい場面も多々あると想像します。それでも、誠実に働く方々が必ずいる。その誠実な思いを応援しなくてはならないと思いました。また、同時に、私たちの患者の立場からも、疑問があれば問いかけていく姿勢を持ち続けることの大切さも、改めて受け止めました。

最後に山田医師の著書から、抜粋してご紹介します。

「僕が医療過誤問題にかかわるようになったのも、こういった体験を経て、医者が、医療問題を自分たちの問題として、自ら解決していく自浄作用の必要性を感じたからだ。問題をしっかりと解決していくことも、医師の重要な任務ではないかと思ったのだ。特に、日本の医療界は医師の相互批判がない。それを実現していくべきだと僕は思うようになった。」


山田哲男「医者のえらび方でいのちが決まる」 序章より

医療過誤原告の会 清水紀子

死者からの手紙「東京医大カテーテル誤挿入事件」顛末記その9(馬は馬連れ,鹿は鹿連れ)

前回の話(8月3日)を続けましょう。

「馬は馬連れ、鹿は鹿連れ」
「牛は牛連れ、馬は馬連れ」(故事・同義語:類は友を呼ぶ)とも言いますが、この場合は馬と牛でなく馬と鹿でしょうか・・・・

ローソンの店員がアイスクリーム冷凍ボックスに入った写真をFACEBOOKへ投稿して解雇になったと思ったら、その後もTwitterでビザの生地を顔に貼り付けてつぶやいた宅配ピザ店員やパンの上に寝そべったバーガーキング社員、冷凍庫に入った写真を投稿したホットモットやブロンコビリー社員・・・とSNSの稚拙な悪ふざけが後を絶ちません。とんでもない損害賠償請求を受けることも知らずに・・・
これらは若年層の出来事ですが、これと五十歩百歩のような出来事が、30代半ばの東京医大の医師だったらどうでしょう。

「リスク管理などできる筈がない」
或る医療事故被害者の集会で「この人、東京医大でカテーテル死亡事故を起こした麻酔科医師じゃないの?」とFACEBOOKがタブレットで回覧されたとか。
そこには彼の自己顕示欲満面の顔写真、学歴、勤務先、居住地、プロフィールなどと一緒に家族や兄弟、更に東京医大医師仲間まで写真が満載だったそうです。

「患者の家族を台無しにしておきながら、これ見よがしに自分の家族は幸せいっぱいですよ〜じゃ、殺された被害者(私)は浮かばれないよね。」「一体何を考えてんだ?こいつ。馬●じゃないの?」「サイテー!」「こんな歳になって!無神経すぎる!」「しかもこのサイトに群がっている連中(東京医大の医師たち)も皆同類じゃないか!」と閲覧した皆さんは呆れ顔だったとか。文字通り「馬は馬連れ、鹿は鹿連れ」です。東京医大の医師ってこんなレベルなんですか?
誰もが覗けるネットで馬●丸出し。自分のリスク管理もできないような医師に医療安全、リスク管理など出来るはずがありません。患者、被害者、遺族の心の痛みが分からない医師に「患者とともにある医療」など無縁です。

「東京医大に期待できるものがあるの?」
副学長のダブル女性スキャンダルが相変わらずネットを賑わし、もう次世代の医師たちに期待するしかないと思っていたら、このFACEBOOKに群がっている次世代の東京医大の医師たちの「ネットの受け狙い」「稚拙な悪ふざけ」・・・これを見ると「馬は馬連れ、鹿は鹿連れ」です。
これでは真面目に改革しようとしている東京医大の良識ある医師の足を引っ張るだけ。上層部も上層部なら若手も若手。一体どうなっているのですか?この大学病院は。

「FACEBOOK閉鎖へ」
見るに見かねた上司から注意を受けたのでしょうか?それとも最近騒ぎになっているという情報が入ったのでしょうか?
8月18日、本人によってこのサイトは閉じられたようです。でも一旦コピーされた写真やプロフィールは複製され、際限なくネットに流れるでしょう。
自分のリスク管理も満足にできない医師に医療安全など語る資格はありません。患者の秘密保持は真面目にやってますか?
あなたは死亡事故を起こした当事者ですよ。検事から取り調べられ、証言台に立たされたんですよね。それが相変わらずこのような「お調子者」では患者さんは堪ったものではありません。「麻酔科の医師は他の医師の指示で動くだけ。病院では一ランク下に見られてるからね。自己判断できないタイプが多いんじゃない?」そんな声も聞こえてきましたよ。

(続く)

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東京医大・医療安全誓いの日「メモリアルデー」に参加して

8月3日開催された東京医大・医療安全誓いの日「メモリアルデー」に参加された「医療過誤原告の会」会長・宮脇正和氏からご寄稿頂きました。原文のまま掲載します。
※「医療過誤原告の会」 〜創設22年の歴史を持つ全国最大規模の医療事故被害者団体〜

  <寄稿>  医療過誤原告の会 会長 宮脇正和

東京医大被害者ネット代表者の呼びかけで、参加する機会をいただいき、得るものが大きいひと時となりました。

東京医大は今年1月、「患者とともにある医療」と題する本(東京医大再生プロジェクトチーム委員会編)を出版した。 創立100周年を前に、2002年〜2007年にかけて、医療現場での相次ぐ医療事故に対する不適切な対応、診療報酬不正請求・研究費の不正処理等の不祥事などが発生したにもかかわらず、大学として責任ある体制をとることが出来ず、東京医科大学第三者委員会から「東京医科大学は、危機的な状況にある」と、指摘された。 本書には、再生プロジェクト主催による有識者10名の講演が掲載され、医療の原点である「患者と共にある医療」の熱い思いが語られていた。講演会受付で、参加者に本書が配布されていたのでいただいて帰り、講演と合わせて東京医大の改革への熱意を学ばせて頂いた。

さて冒頭に、メモリアルデー開催のきっかけとなった、心臓弁膜手術事件犠牲者の方に黙とうが行われ、厳粛な雰囲気で開会となった。
まず、病院長の坪井良治氏から「当院のこの1年間の医療安全の取り組みについて」と題して、インシデントレポート報告件数の動向、茨城医療センターでの診療報酬不正請求に伴う保険医指定取り消し処分に問題と対応等について報告された。

特別公演は「東京医科大学病院に望むこと〜10年後を見据えて」の演題で、坂本憲枝氏(医療グループ「あすか」代表、消費生活アドバイザー)が、お話しされた。坂本氏は東京医大病院第三者評価委員会委員・倫理委員会委員を務めておられる方で、東京医大の改革に一緒に携わってきた立場から、二つの願いについて語られた。
一つ目は、「もっといい病院になってほしい」、医療の技術レベルが高く、患者の不快・不安等のマイナス要素を少なくしてほしい。
二つ目は、「今以上に、患者の気持に配慮して対処してほしい」、患者の心のケアに配慮を、インフォームドコンセントの促進等を要望した。最後に、10年後を見据えて、医療技術の発展とコミュニケーションの重要性を強調された。

このようなメモリアルデーを大事に毎年開会されてきたことに、敬意を表したいと思います。しかし、全体的には、危機感をもって改革に臨んでおられる時期にしては、やや問題意識の深まりが途上の印象でした。
来年は第10回目となりますが、厚労省・医学界・患者団体等で焦点となっている医療事故調査制度について東京医大としての姿勢、患者と共にある医療を推進する基盤となる患者への積極的な情報共有の試行、具体的な医療事故対応について被害者と納得のいく解決が出来た経験等、困難ではあるが改革にチャレンジしていることをアピールする機会となるような、メモリアルデーの内容を期待したいと思います。 関係者のみなさま、ごくろうさまでした。

死者からの手紙「東京医大カテーテル誤挿入事件」顛末記その8(患者を疑う前に自分を疑いなさい)

前回の話(7月24日)を続けましょう。

「患者を疑う前に自分を疑いなさい」
人は過ちをおかすものです。
この●麻酔科医師は肝心の大静脈を外し、中心静脈カテーテルを在らぬところに挿入してしまったのです。

●麻酔科医師は法廷の証人尋問で「挿入時、少し引っかかりを感じたが、経験上、有り得る範囲だった」「バックフローはどちらかというとジワ〜と出る感じだったが、別に異常ではなかった」と証言しました。
少し引っかかりを感じたら、その後のバックフローの有無には細心の注意を払うべきでしょう? 大静脈にまともに入っていたら「ジワ〜と出た」なんて素人が考えても有り得ませんよ。管の先端を心臓より低いところまで下げたら「圧」で血液が勢い良く出てくるくらい、誰にだって分かりますよ。

医療事故に限らず、先に自分を疑わないため大事故につながるケースはよくあるでしょ?
先日のアシアナ航空の失速事故(SFO)だってパイロットが自分のミスを疑う前に機械の故障を先に想定したようですが、医療現場でも似たようなことはありませんか?
「医療機器の調子が悪いから誤動作しているのでは?」「臨床検査技師が数値を誤って記入したのでは?」「技師が下手だから妙な映像になっているのでは?」「この症状はこの患者だけの特異ケースに違いない」とか・・・・。
でもその前に自分の判断能力を疑ってみることでしょうね。他人の命を預かっているのですから過信はダメです。

「なぜ、見過ごされたのか」
この●麻酔科医師の場合、誰も挿入の現場を見ていないのです。ダブルチェック体制が出来ていないのです。
しかも、手術に予定外の時間を要したので早く切り上げるため、心理的に余裕がなくなり焦った形跡があります。他の医師の手前「ちょっと気になるから経過観察に注意してほしい」とはプライドが許さなかった???この情報は、私の事件を内偵した記者から漏れてきたものです。
焦って早く切り上げようとしたオチャラカタイプで不器用な●麻酔科医師の大失態。
法廷では如何に自分は経験豊富であるかを主張しましたが、回数が多いということは他にも犠牲者が多いという事になりませんか? あなたが関わった他の死亡事故でも思い当りませんか?

自分の体験を後輩に語りなさい」
この事件を契機に東京医大はIVHカテーテル挿入時、必ず複数人が立ち会うこと、レントゲン写真(カテーテルだけで血管は映らない)のみに頼らず、超音波確認が義務付けられることに変わりました。
遅きに失した対策ですが、この●麻酔科医師が麻酔科認定医取得プログラムの講師として壇上に立つのであれば、自分の事例を赤裸々に語ることが最大のメッセージになるでしょう。それとも法廷証と同じように「自分は間違っていなかった」と説くのでしょうか?

今日(8月3日)は私の事故発生日です。(続く)

麻酔科認定医取得プログラム(公開資料)
http://101.dtiblog.com/i/iryoujikonet/file/20130724111121.pdf

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死者からの手紙「東京医大カテーテル誤挿入事件」顛末記その7(反省の色が見えない)

前回(4月2日)の話を続けましょう。

「病院に過失はないと主張・・・」
事故直後の家族への説明から裁判の結審に至るまで、東京医大病院は終始「病院に過失はない」と主張し続けました。
司法解剖の結果、中心静脈カテーテル(CV,IVH)が直径数センチもある太い頸部静脈に全く入っていなかったにもかかわらずです。
挿入に失敗した医師は、新宿警察署から東京地検に送致されました。しかし、検察官の取り調べでも、裁判の法廷でも「自分のやり方に誤りはなかった」と主張し続けたのです。この若い医師に対し、おそらく病院側は強い圧力をかけ、問題のJ法律事務所・M弁護士の指南もあったでしょう。弁護士は裁判に勝つこと以外考えない愚かな人物に見えましたからね。和解の落としどころも考えず、闇雲に勝ち負けに突っ走るような弁護士を雇う東京医大は自らの姿をかがみ(M弁護士)に映しているようなものです。

「その後、白い巨塔では・・・」
ところで、この不器用さんの医師は事故後、大学病院でどういう立場にいたのでしょう。
ここに一昨年、東京医大麻酔科で行われた麻酔科認定医取得プログラムの資料(公開)があります。この資料は彼によって作成されたようですね。
事故を起こした医師が過去の事故を反省し、再起をかけて努力して、今の地位にあるのでしたら非難は致しません。件の医師の不器用さはとても改善しそうにはありませんけど・・。
でも、私たちの家族に対する姿勢は法廷で自己主張した言葉「自分のやり方は間違っていない」で終わっているのです。そして病院は彼を取立て、麻酔科の指導的?立場に置いているのです。なにか密約か、抜き差しならない縁故関係でもあるんでしょうか???
麻酔科認定医取得プログラム(公開資料)
http://101.dtiblog.com/i/iryoujikonet/file/20130724111121.pdf

「今も現場で・・・」
この不器用な麻酔科医師は今も山手線沿線に在る某総合病院麻酔科で「日本麻酔科学会認定医・専門医・指導医」と名乗り、医療現場にいるのです。この病院は東京医大の受け皿で、私の事件で経過観察を怠って送致されたもう一人の医師も同病院にいます。もう一人の医師も検察の事情聴取や法廷尋問で同じように「過失はない」と主張。現在に至っているのです。

事故を起こした医師が現場に戻っては困ると言っているのではありません。事故から何を学び、何を反省したか、私の墓前や遺族に腹蔵なく語ってこそ再起の機会が与えられると思うのです。違いますか? 黙っていて「理解してくれ」では心と心は通じませんよ。

今日はこの辺にしておきましょう。(続く)

追伸:私の事故日が近づきました。その日は奇しくも「東京医大メモリアルデー」です。大学は医療安全について何を反省し、何を語るのでしょう。
http://hospinfo.tokyo-med.ac.jp/news/shimin/20130709.html
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NHK「視点・論点」を見て改めて思うこと (寄稿−3)

2万人という犠牲者の数に驚きました。

これまで有効な手立てがなされて来なかった行政側の責任に例えようのない落胆と悲しみを覚えます。統計学的にはもっと多いという説もあります。
交通事故による犠牲者の数倍というこの驚くべき事実はネットやマスメディアを通してもっと公表されるべきだと思います。

事故調査の為の第三者委員会の設置に関して、医療に携わる方の協力は当然必要です。
立場や利害を超えて何とか医療事故を無くしたいという思いが委員の方全員にあれば解決できると思います。
一方で危機管理の専門家の参加も是非必要です。医療のExpertだけでSystematic Errorは解決困難です。現に事故が後を絶えません。

「免責」はICAOの規定やNTSBによる航空事故調査の基本方針です。しかし調査報告書は公表されます。従って本邦の場合、認定された事実は訴訟(被害者告訴〜起訴、民事提訴など)になれば法廷に提示されます。
その上で個人の刑事責任が問えるか?、個人や組織の民事責任が問えるか?それは司法の判断です。
広く長いSpanで物事をみた場合、機能を果たせる第三者委員会の設置によって医療機関自体も恩恵を受けるでしょう。

英国の作家Samuel Smilesの名句「天は自ら助くる者を助く!」は長年私の脳裏から離れなかった言葉です。最近になって知ったのですが、彼は医師でもありました。
(投稿 : 非会員、男性、航空業務担当)

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