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東京医大OB『山田哲男先生追悼シンポジウム』(名古屋)

「東京医大被害者遺族ネット」の顧問を務めてこられた山田哲男医師が本年1月12日他界されました。

山田医師は東京医大ご出身で、愛知県常滑市で栄養士の奥様(常滑市議)と山田医院を開業する傍ら、医療事故被害者の為に精力的に鑑定を受任され、証言台にも数多く立たれました。
山田医師は母校東京医大で多発する不祥事を憂い「東京医大被害者遺族ネット」立ち上げにも積極的にご協力頂きました。ここに改めて感謝の意を表します。

この度、有志の方々が名古屋で「山田哲男先生追悼シンポジウム」を開催することになりました。
地元で多数の患者さんに慕われ、信頼されて来られた一医師のお別れ会を多くの団体、患者さんが声を掛けあって行うものです。お近くの皆さんのご来場をお待ちしています。

私たち「東京医大被害者遺族ネット」は同じ東京医大OBの故清水陽一新葛飾病院長同様、山田医師の良心と気骨あるご遺志を大切に今後も医療事故防止活動に努めて参ります。

日時: 9月7日(土) 13時15分〜
会場: ウインクあいち(愛知県産業労働センター、名古屋駅前)

「山田哲男先生追悼シンポジウム」案内  (資料1) (資料2

添付(下段 more・・クリック)
いま 「大学病院」 が怖い 東京医大病院
(週刊ポスト 1999年7月16日号・抜粋)

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速報:「医療版事故調・シンポジウム」(8月24日)詳細

8月24日(土)全労連会館ホールで開催された“真の医療事故調査体制を確立するために”の様子をリンクで紹介します。
ブログ
http://blog.goo.ne.jp/urara-30/e/becde5f5eece4d9fa32bed5e83fb050c
http://blog.goo.ne.jp/urara-30/e/c0a7190c208c32104ff9c84dbd2bc35a
メディア
読売(社説)
http://www.yomiuri.co.jp/editorial/news/20130824-OYT1T01110.htm
共同配信(47NEWS & Livedoor News)
http://www.47news.jp/CN/201308/CN2013082401001768.html
http://news.livedoor.com/article/detail/7981469/
東京新聞(共同)
http://www.tokyo-np.co.jp/s/article/2013082401001768.html
他日経、赤旗など各紙

東京医大・医療安全誓いの日「メモリアルデー」に参加して

8月3日開催された東京医大・医療安全誓いの日「メモリアルデー」に参加された「医療過誤原告の会」会長・宮脇正和氏からご寄稿頂きました。原文のまま掲載します。
※「医療過誤原告の会」 〜創設22年の歴史を持つ全国最大規模の医療事故被害者団体〜

  <寄稿>  医療過誤原告の会 会長 宮脇正和

東京医大被害者ネット代表者の呼びかけで、参加する機会をいただいき、得るものが大きいひと時となりました。

東京医大は今年1月、「患者とともにある医療」と題する本(東京医大再生プロジェクトチーム委員会編)を出版した。 創立100周年を前に、2002年〜2007年にかけて、医療現場での相次ぐ医療事故に対する不適切な対応、診療報酬不正請求・研究費の不正処理等の不祥事などが発生したにもかかわらず、大学として責任ある体制をとることが出来ず、東京医科大学第三者委員会から「東京医科大学は、危機的な状況にある」と、指摘された。 本書には、再生プロジェクト主催による有識者10名の講演が掲載され、医療の原点である「患者と共にある医療」の熱い思いが語られていた。講演会受付で、参加者に本書が配布されていたのでいただいて帰り、講演と合わせて東京医大の改革への熱意を学ばせて頂いた。

さて冒頭に、メモリアルデー開催のきっかけとなった、心臓弁膜手術事件犠牲者の方に黙とうが行われ、厳粛な雰囲気で開会となった。
まず、病院長の坪井良治氏から「当院のこの1年間の医療安全の取り組みについて」と題して、インシデントレポート報告件数の動向、茨城医療センターでの診療報酬不正請求に伴う保険医指定取り消し処分に問題と対応等について報告された。

特別公演は「東京医科大学病院に望むこと〜10年後を見据えて」の演題で、坂本憲枝氏(医療グループ「あすか」代表、消費生活アドバイザー)が、お話しされた。坂本氏は東京医大病院第三者評価委員会委員・倫理委員会委員を務めておられる方で、東京医大の改革に一緒に携わってきた立場から、二つの願いについて語られた。
一つ目は、「もっといい病院になってほしい」、医療の技術レベルが高く、患者の不快・不安等のマイナス要素を少なくしてほしい。
二つ目は、「今以上に、患者の気持に配慮して対処してほしい」、患者の心のケアに配慮を、インフォームドコンセントの促進等を要望した。最後に、10年後を見据えて、医療技術の発展とコミュニケーションの重要性を強調された。

このようなメモリアルデーを大事に毎年開会されてきたことに、敬意を表したいと思います。しかし、全体的には、危機感をもって改革に臨んでおられる時期にしては、やや問題意識の深まりが途上の印象でした。
来年は第10回目となりますが、厚労省・医学界・患者団体等で焦点となっている医療事故調査制度について東京医大としての姿勢、患者と共にある医療を推進する基盤となる患者への積極的な情報共有の試行、具体的な医療事故対応について被害者と納得のいく解決が出来た経験等、困難ではあるが改革にチャレンジしていることをアピールする機会となるような、メモリアルデーの内容を期待したいと思います。 関係者のみなさま、ごくろうさまでした。

短信:件の麻酔科医師、FACEBOOKを閉鎖

嘗て患者死亡事故を起こした麻酔科医師が無神経にも、今までこれ見よがしにFACEBOOKに掲載し続けた本人や家族、兄弟らの写真、経歴、プロフィール、医師仲間紹介等を先週末、閉鎖。

医療版事故調・シンポジウム案内(急迫!今秋国会で法制化へ?)

日時: 8月24日(土)13:30〜16:45(無料)
会場: 全労連会館ホール(東京・御茶ノ水)
シンポジスト:厚労省他、各界多数
詳細: 資料1 資料2
関連サイト:「医療過誤原告の会」 「医療の良心を守る市民の会

死者からの手紙「東京医大カテーテル誤挿入事件」顛末記その8(患者を疑う前に自分を疑いなさい)

前回の話(7月24日)を続けましょう。

「患者を疑う前に自分を疑いなさい」
人は過ちをおかすものです。
この●麻酔科医師は肝心の大静脈を外し、中心静脈カテーテルを在らぬところに挿入してしまったのです。

●麻酔科医師は法廷の証人尋問で「挿入時、少し引っかかりを感じたが、経験上、有り得る範囲だった」「バックフローはどちらかというとジワ〜と出る感じだったが、別に異常ではなかった」と証言しました。
少し引っかかりを感じたら、その後のバックフローの有無には細心の注意を払うべきでしょう? 大静脈にまともに入っていたら「ジワ〜と出た」なんて素人が考えても有り得ませんよ。管の先端を心臓より低いところまで下げたら「圧」で血液が勢い良く出てくるくらい、誰にだって分かりますよ。

医療事故に限らず、先に自分を疑わないため大事故につながるケースはよくあるでしょ?
先日のアシアナ航空の失速事故(SFO)だってパイロットが自分のミスを疑う前に機械の故障を先に想定したようですが、医療現場でも似たようなことはありませんか?
「医療機器の調子が悪いから誤動作しているのでは?」「臨床検査技師が数値を誤って記入したのでは?」「技師が下手だから妙な映像になっているのでは?」「この症状はこの患者だけの特異ケースに違いない」とか・・・・。
でもその前に自分の判断能力を疑ってみることでしょうね。他人の命を預かっているのですから過信はダメです。

「なぜ、見過ごされたのか」
この●麻酔科医師の場合、誰も挿入の現場を見ていないのです。ダブルチェック体制が出来ていないのです。
しかも、手術に予定外の時間を要したので早く切り上げるため、心理的に余裕がなくなり焦った形跡があります。他の医師の手前「ちょっと気になるから経過観察に注意してほしい」とはプライドが許さなかった???この情報は、私の事件を内偵した記者から漏れてきたものです。
焦って早く切り上げようとしたオチャラカタイプで不器用な●麻酔科医師の大失態。
法廷では如何に自分は経験豊富であるかを主張しましたが、回数が多いということは他にも犠牲者が多いという事になりませんか? あなたが関わった他の死亡事故でも思い当りませんか?

自分の体験を後輩に語りなさい」
この事件を契機に東京医大はIVHカテーテル挿入時、必ず複数人が立ち会うこと、レントゲン写真(カテーテルだけで血管は映らない)のみに頼らず、超音波確認が義務付けられることに変わりました。
遅きに失した対策ですが、この●麻酔科医師が麻酔科認定医取得プログラムの講師として壇上に立つのであれば、自分の事例を赤裸々に語ることが最大のメッセージになるでしょう。それとも法廷証と同じように「自分は間違っていなかった」と説くのでしょうか?

今日(8月3日)は私の事故発生日です。(続く)

麻酔科認定医取得プログラム(公開資料)
http://101.dtiblog.com/i/iryoujikonet/file/20130724111121.pdf

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